> >

Презентация на тему "Грыжи головного мозга у детей.". Осложнения грыж живота Презентацию на тему грыжи у детей ппт

Слайд 1

Слайд 2

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Презентацию на тему "Грыжи живота" можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет проекта: Медицина. Красочные слайды и иллюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать доклад - нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 8 слайд(ов).

Слайды презентации

Слайд 1

Слайд 2

Слайд 3

Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов брюшной полости Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. В нем различают: Устье – начальная часть мешка Шейку - проксимальный отдел грыжевого мешка, находящийся в грыжевых воротах Тело – наиболее широкая часть, находящаяся под кожей Дно – дистальная часть мешка Грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишка, червеобразный отросток, придатки матки и матка.

Составные части грыжи

Слайд 4

Этиология грыж

Факторы, приводящие к образованию грыж: 1. Предрасполагающие: местные общие 2. Производящие: длительного действия короткого действия

Слайд 5

Местные предрасполагающие факторы - это анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки с наличием так называемых «слабых мест». Общие предрасполагающие факторы - это особенности конституции человека, сложившиеся в результате наследственных и приобретенных свойств, возрастные и половые отличия в строении тела, ослабления брюшной стенки при ожирении и истощении, беременности и травме, а так же после тяжелого физического труда. Производящие факторы - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: запоры, метеоризм хронический кашель затрудненное мочеиспускание беременность длительные тяжелые роды тяжелый физический труд асцит

Слайд 6

Диагностика грыж

Осмотр позволяет определить наличие грыжевого выпячивания, его форму, размеры, локализацию. Пальпация позволяет определить консистенцию выпячивания, размеры грыжевого дефекта, вправимость и болезненность грыжи. Перкуссия позволяет определить содержимое грыжевого мешка по перкуторному звуку. Аускультация позволяет определить содержимое по наличию кишечных шумов.

Слайд 7

Лечение грыж

Консервативное: применение повязок с пелотом при пупочных грыжах у детей ношение бандажа при наличии противопоказаний к оперативному лечению 2. Хирургическое лечение

  • Старайтесь объяснять слайд своими словами, добавлять дополнительные интересные факты, не нужно просто читать информацию со слайдов, ее аудитория может прочитать и сама.
  • Не нужно перегружать слайды Вашего проекта текстовыми блоками, больше иллюстраций и минимум текста позволят лучше донести информацию и привлечь внимание. На слайде должна быть только ключевая информация, остальное лучше рассказать слушателям устно.
  • Текст должен быть хорошо читаемым, иначе аудитория не сможет увидеть подаваемую информацию, будет сильно отвлекаться от рассказа, пытаясь хоть что-то разобрать, или вовсе утратит весь интерес. Для этого нужно правильно подобрать шрифт, учитывая, где и как будет происходить трансляция презентации, а также правильно подобрать сочетание фона и текста.
  • Важно провести репетицию Вашего доклада, продумать, как Вы поздороваетесь с аудиторией, что скажете первым, как закончите презентацию. Все приходит с опытом.
  • Правильно подберите наряд, т.к. одежда докладчика также играет большую роль в восприятии его выступления.
  • Старайтесь говорить уверенно, плавно и связно.
  • Старайтесь получить удовольствие от выступления, тогда Вы сможете быть более непринужденным и будете меньше волноваться.

    • Наружные грыжи живота-выхождение внутренних органов брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротической стенки живота или таза вместе с париетальным листком брюшины. Внутренней грыжей называется проникновение органов брюшной области в нормально существующий или патологически образовавшийся брюшинный мешок (грыжи сальниковой сумки, диафрагмальные грыжи, грыжи двенадцатиперстно-тонкокишечной ямки (ямки Трейтса), ретродуоденальной ямки (брыжеечные грыжи) в области карманов брюшины около слепой и сигмовидной кишки). Следует различать следующие понятия: Эвентерация- выхождение внутренностей из брюшной полости возникающее вследствие повреждения брюшной стенки (ранение, разрыв). Пристеночный листок брюшины при этом отсутствует. Выпадение органа- внутренности выпячиваются из какой-либо области и не покрыты брюшинным листком (ни висцеральным, ни париетальным) Например: выпадение прямой кишки, матки, мочевого пузыря.


    Встречаются наиболее часто – до 75% среди всех грыж косые и прямые врожденные и приобретенные одно- и двусторонние Могут иметь место сочетания с водянкой семенного канатика, яичка, крипторхизмом. До 5% встречаются скользящие грыжи, содержащие слепую кишку, мочевой пузырь, почку, мочеточник, матку, сигмовидную кишку. При ранении на операции этих органов летальность достигает 27%.


    Грыжи, образующиеся в сосудистой лакуне - чаще всего встречаются типичные (или медиальные) бедренные грыжи, проходящие через бедренный канал, т.е. медиальнее бедренной вены. Однако могут быть так называемые латеральные сосудисто-лакунарные бедренные грыжи, когда грыжевое выпячивание располагается кнаружи от бедренной артерии, и - средние сосудисто-лакуна- рные грыжи, когда грыжевой мешок располагается под пупартовой связкой над бедренной артерией и веной. Грыжи, выходящие в область мышечной лакуны - встречаются редко, располагаются под паховой связ- кой впереди подвздошно-поясничной мышцы, латеральнее бедренной артерии Грыжи лакунарной связки – встречаются еще реже, бывают у старых женщин при наличии широкой лакунар- ной связки.


    Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин лет, ущемляются в 30-60%. При этом сдавление грыжевого содержимого острым краем лакунарной связки может быстро привести к некрозу. Поэтому бедренные грыжи требуют первоочередного планового оперативного лечения, как правило, не возникает необходимости в рассечении грыжевых ворот, т.е. минимальна вероятность повреждения «corona mortis», возникающей в 10-15% при отхождении а.obturatoria от a.epigastrica inferior или непосредственно от а.ileaca externa.


    Пупочные грыжи составляют 2-5% всех грыж. В 85% случаев встречаются у женщин. Особенностью этих грыж у детей является то, что:выявляются они в первые недели жизни (при неполном заращении или слабости пупочного кольца), или до 3 лет (на фоне запоров, кашля, плача), бывают небольших размеров (до 1-2 см), редко ущемляются. Грыжи белой линии живота встречаются в 90-95% у мужчин. Наиболее распространены эпигастральные (82%), затем мезогастральные (~ 15%) и гипогастральные в 0,3% случаев. Размер грыж белой линии, как правило до 10 см, содержимое - чаще всего, прядь большого сальника. Второй по частоте встречаемости группой среди грыж живота являются послеоперационные грыжи. Среди них необходимо выделить группу собственно послеоперационных грыж - это 3% всех "чистых" лапаротомий по поводу какого-либо заболевания, 10% нагноившихся операционных ран и 10% огнестрельных ранений брюшной полости. Также необходимо выделить группу рецидивных грыж, возникших после предыдущего грыжесечения. От 18 до 78%, в зависимости от вида и локализации грыжи, имеют место рецидивы ее. Особенностью являются нарушение топографо-анатомического взаимоотношения тканей, наличие рубцово-измененных структур инкапсулированных "лигатурных гранулем", "дремлющей инфекции" в рубцах, иногда наличие свищей.




    Промежностные грыжи - могут располагаться кпереди от межседалищной линии, начинаясь из пузырно-маточного углубления у женщин, и кзади от этой линии, начинаясь у мужчин из пузырно-прямокишечного, а у женщин из маточно-прямокишечного углубления тазовой брюшины. Боковые грыжи живота - образуются по ходу спигелиевой линии и около прямых мышц живота.


    Встречаются при широком запирательном канале. При полностью сформировавшейся грыже она определяется на внутренней поверхности бедра под приводящими мышцами. Чаще всего запирательные грыжи бывают неполными, клиническая картина их при этом неясна, распознаются они во время операции при ущемлении.




    Обязательные исследования - исследования, которые должны быть проведены каждому пациенту 1) клиническое обследование; 2) лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, группа крови, Rh- фактор, время свертывания крови, протромбиновый индекс, глюкоза, мочевина крови; 3) ЭКГ (у больных старше 50 лет или у пациентов у которых планируется операция под общей анестезией); 4) консультация терапевта (для последней группы больных); 5) флюрограмма ОГК при плановом поступлении.


    Рекомендуемые исследования - исследования, значимость которых доказана при их использовании для большинства пациентов 1) электролитный состав крови (Na+, K+, CL-); 2) биохимия крови (биллирубин, креатин); 3) коагулограмма; 4) кислотно-основное состояние и разовый состав крови; 5) цистоскопия (цистография) при подозрении на наличие мочевого пузыря в грыже; 6) консультация уролога, дыхательные пробы (при плановом поступлении). Дополнительные исследования - исследования, значимые для отдельных категорий пациентов, а также выполняемые с целью более детальной оценки нарушений гомеостаза. 1) обзорная рентгенография брюшной полости; 2) УЗИ брюшной полости.


    I. Консервативное лечение проводится только в 2-х случаях: у детей до 2-х лет жизни (наложение повязок из пластыря в виде черепицы при пупочных грыжах). Показаниями к операции служат быстрое увеличение грыжи, невправимость и ущемление. у взрослых больных при наличии противопоказаний к плановому оперативному лечению, т.е. состояний и заболеваний, которые делают грыжесечение опасным для жизни или являются причиной грыжеобразования (декомпенсированный порок сердца, сердечная недостаточность, некоррегируемая коагулопатия, активный туберкулез, злокачественные опухоли и стриктуры уретры, аденома простаты, гнойничковые поражения кожи и т.д.) Таким больным надо рекомендовать ношение бандажа, который дает лишь симптоматический эффект - закрывает грыжевые ворота и не позволяет выходить грыжевому содержимому в грыжевой мешок. Рекомендовать ношение бандажа больным, не имеющим противопоказаний к операции, нельзя, т.к. длительное ношение бандажа способствует расширению грыжевых ворот (вследствие давления на ткани) и образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком.


    4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа" title="Ущемленные грыжи - подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа" class="link_thumb"> 14 Ущемленные грыжи - подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжах, с наличием клинических признаков эндотоксикоза и нарушений гомеостаза, а также при высоком анестезиологическом риске возможно проведение экстренной краткосрочной предоперационной инфузионной подготовки в объеме мл/кг массы тела больного прямо на операционном столе. Основным принципиальным отличием оперативного пособия при ущемленной грыже (в отличие от неосложненной) является необходимость первоначального вскрытия грыжевого мешка для фиксации и осмотра ущемленных органов и последующего рассечения ущемляющего кольца. 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа"> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжах, с наличием клинических признаков эндотоксикоза и нарушений гомеостаза, а также при высоком анестезиологическом риске возможно проведение экстренной краткосрочной предоперационной инфузионной подготовки в объеме 25-35 мл/кг массы тела больного прямо на операционном столе. Основным принципиальным отличием оперативного пособия при ущемленной грыже (в отличие от неосложненной) является необходимость первоначального вскрытия грыжевого мешка для фиксации и осмотра ущемленных органов и последующего рассечения ущемляющего кольца."> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа" title="Ущемленные грыжи - подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа"> title="Ущемленные грыжи - подлежат экстренному оперативному лечению. Противопоказаний к операции быть не может. У больных в тяжелом состоянии при многочасовом ущемлении грыжевого содержимого (> 4 часов), особенно при обширных многокамерных вентральных грыжа">


    В случае ущемления кишки признаками ее витальности являются следующие (должны быть отражены в протоколе операции) : 1. восстановление розового цвета серозного покрова; 2. восстановление перистальтики; 3. восстановление пульсации сосудов брыжейки. В сомнительных случаях рекомендуемым мероприятием является применение современных инструментальных методов: лазерной доплеровской флоуметрии и интраоперационной биомикроскопии. При наличии некроза кишки необходимо выполнить ее резекцию и декомпрессионную назоинтестинальную интубацию кишечника в соответствии со стандартами, принятыми для лечения острой кишечной непроходимости. При невозможности выполнения интубации кишечника в условиях резкого перерастяжения кишечных петель из герниолапаротомического доступа, последний либо расширяют (при п/о и пупочных грыжах), либо производят дополнительный срединный лапаротомный доступ (при бедренных, паховых грыжах).


    При некрозе стенки мочевого пузыря резецируется ущемленная часть мочевого пузыря, накладывается эпицистостома, устанавливается уретральный катетер, налаживается промывная система. При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля резецируют вне зависимости от состояния его жизнеспособности, используя либо лигатурно-кисетный способ (аналогичный аппендектомии), либо клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула. При некрозе стенки слепой кишки необходимо выполнить правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если допущена ошибка в дифференциальной диагностике и во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи обнаружена не грыжа, а увеличенный воспаленный лимфоузел - Пирогова, то удалять его не следует из-за возможности развития длительной лимфореи и лимфостаза конечности. Операция заканчивается наложением редких швов на рану с подведением дренажей к воспаленному лимфатическому узлу.


    Самопроизвольное вправление ущемленной грыжи Если это вправление произошло до госпитализации или в приемном покое, то больной должен быть обязательно госпитализирован в хирургическое отделение для диагностического наблюдения. При спонтанном вправлении грыжи, после длительного ущемления (>4- 6 часов), необходимо проведение экстренной лапароскопии. Если при наблюдении в течение часов у больного появляются боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины, нарастающего токсикоза, или клиника кишечной непроходимости, то необходимо выполнение срединной лапаротомии, ревизии и устранения причины непроходимости или резекции ущемленного органа по показаниям. Если спонтанное вправление грыжи произошло во время "вводного наркоза" или начала местной анестезии, то должно быть выполнено вскрытие грыжевого мешка с ревизией близлежащих органов для выявления органа, подвергшегося ущемлению и оценки его жизнеспособности. При затруднении в поисках ущемленного органа целесообразно произвести лапароскопию через устье грыжевого мешка. Если состояние брюшной полости в ближайшие сутки после вправления грыжи не вызывает опасений, то больной после необходимого обследования может быть прооперирован в плановом порядке. 4- 6 часов), необходимо проведение экстренной лапароскопии. Если при наблюдении в течение 24-48 часов у больного появляются боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины, нарастающего токсикоза, или клиника кишечной непроходимости, то необходимо выполнение срединной лапаротомии, ревизии и устранения причины непроходимости или резекции ущемленного органа по показаниям. Если спонтанное вправление грыжи произошло во время "вводного наркоза" или начала местной анестезии, то должно быть выполнено вскрытие грыжевого мешка с ревизией близлежащих органов для выявления органа, подвергшегося ущемлению и оценки его жизнеспособности. При затруднении в поисках ущемленного органа целесообразно произвести лапароскопию через устье грыжевого мешка. Если состояние брюшной полости в ближайшие сутки после вправления грыжи не вызывает опасений, то больной после необходимого обследования может быть прооперирован в плановом порядке.">


    Флегмона грыжевого мешка Операцию начинают со срединной лапаротомии. Если ущемлена кишечная петля, то ее резецируют в см от приводящего и в см от отводящего отдела. Концы ущемленной части кишки перевязывают, а проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза «конец в конец» и только при условии значительного несоответствия диаметров кишки – «бок в бок». На этом этапе операции должна быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья мешка рассекают париетальную брюшину и отсепаровывают ее в стороны на 2 см, концы ущемленного участка кишки повторно перевязывают, отсекают у грыжевых ворот и сшивают над ними отсепарованный участок париетальной брюшины. Срединную рану ушивают послойно наглухо. Далее следует выполнить герниотомию, вскрыть дно грыжевого мешка, затем рассечь ущемляющее кольцо, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган. Грыжевой мешок из окружающих тканей не выделяют. Его прошивают у шейки с подведением к нему тампонов, чем и заканчивают вмешательство. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что может привести к развитию тяжелой флегмоны брюшной стенки. При флегмоне пупочной грыжи возможно применение циркулярного сквозного способа грыжесечения по Грекову.


    Современная концепция грыжеобразования в отношении паховых грыж в целом уже давно не является предметом научных споров. Основу ее составляют получившие всеобщее признание работы о несостоятельности соединительнотканных структур задней стенки пахового канала. Отсюда следует, что основной патогенетический принцип лечения паховых грыж заключается в восстановлении задней стенки пахового канала и придании ей необходимой механической прочности, а способы герниопластики должны оцениваться по основному критерию: достигается эта цель операции или нет. Вот уже более 100 лет операции по поводу паховых грыж выполняются в России по принципу, основанному Бассини в 1884 г. Операция Бассини явилась основой для множества других способов герниопластики.


    Автор Способ пластики Год Частота рецидивов Нестеренко Ю.А.Бассини,2% Салов Ю.Б.Кукуджанова 19828,9% Митасов И.Г.Постемски 19856,0% Tran V. et al.Бассини,0% Panos R. et al.Shouldice19927,0% Nyhus L.Nyhus19936,0%


    Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения традиционными методами пластики пахового канала является сближение неоднородных тканей под натяжением, что противоречит основным принципам хирургии. Подшитые к паховой связке мышцы подвергаются дегенерации, атрофии и рубцовому перерождению, а натяжение приводит к ишемическому некрозу тканей по линии швов, их прорезыванию и дальнейшему рецидиву. Отмеченные обстоятельства способствовали разработке и совершенствованию новой технологии лечения – ненатяжной герниопластики. При пластике грыж белой линии живота, пупочных, небольших вентральных послеоперационных грыж, при отсутствии натяжения тканей правомочно использование традиционных оперативных методов. При ущемленных гигантских вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией, если невозможно выполнить ненатяжную герниопластику из-за отсутствия аллотрасплантата, грыжевые ворота следует не ушивать, а наложить на рану лишь кожные швы.


    Основой ненатяжной пластики является устранение причин рецидивов характерных для традиционных видов герниоплатик: 1. Сшивание рубцово-измененных тканей 2. Сшивание неоднородных тканей (при паховых грыжах) 3. Ишемия тканей вследствие натяжения и сдавления швами При ненатяжной пластике грыжевые ворота остаются в их исходном состоянии. Закрывающий грыжевые ворота алломатериал удерживает ткани в фиксированном положении, стимулирует быстрое образование зрелой соединительной ткани, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза.


    1.Эластичность, чтобы не вызвать пролежней смежных тканей 2. Устойчивость к инфицированию 3. Не вызывать выраженных воспалительных, аллергических реакций 4. Пористость для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры 5. Длительная механическая прочность и целостность 6. Не обладать канцерогенными свойствами


    РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ полиглоктин-910 (викрил) полигликолиевая кислота (дексон) Рассасываются они на день после операции. Основные фирмы-производители сеток это "Ethicon", "B.Braun", "USSC USA", "Экофлон". НЕРАССАСЫВАЮЩИЕСЯ полипропилен (Surgipro, Marlex, Prolene, Atrium) полиэстер (Mersilene) политетрафторэтилен (Tetlon, Gjre - Tex, Экофлон) - максимально инертен, может располагаться интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс, т.к. в связи с очень низким поверхностным натяжением фибропласту трудно прикрепиться на поверхности данной пластины


    Применяется в 70-80% случаев при паховых грыжах в Америке и Европе. Основным ее принципом является укрепление задней стенки пахового канала сетчатым алломатериалом. С тех пор как в 1989 г Лихтенштейн представил результаты более чем 6000 операций, данная методика широко используется во всем мире, имея практически такие же результаты, какие были достигнуты в США в институте Лихтенштейна. Данная факт: обучаемость и воспроизводимость является наивысшим достоинством любой методики.


    Автор Кол-во операций Возраст больных Частота рецидивов Lichtenstein L ,1% Horeyseck J ,25% Kux M ,9% Егиев В.Н,9% Friis M ,9% Преимущества герниопластики по Лихтенштейну: 1. Значительное снижение частоты рецидивов (с 6-14% до 1%): 2. Снижение травматичности операции, что уменьшает выраженность болевого синдрома и позволяет выписать пациентов на 3-4 сутки 3. Более раннее возвращение пациентов к обычному образу жизни, из-за наличия в ране эндопротеза, придающего дополнительную прочность


    Нагноение послеоперационной раны (при этом нет необходимости удалять эндопротез) Отторжение эндопротеза Ощущение инородного тела. Существуют публикаций, сообщающие о возможности появления неприятных ощущений во время коитуса у мужчин до 25 лет в связи с чем следует ограничить применение данной методики у этого контингента больных. Серома Гематома


    Общие принципы имплантации эндопротезов: Желательно избегать контакта алломатериала с подкожной клетчаткой для профилактики образования сером После фиксации к тканям эндопротез должен лежать без натяжения Недопустим контакт эндопротезов с висцеральной брюшиной (искл. ПТФЭ)


    1. Предбрюшинная имплантация - сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза, что исключает проблему образования сером подкожной клетчатки, снижает риск инфицирования и исключает смещение протеза при повышении внутрибрюшного давления.




    3. Надапоневротическая имплантация - сетка располагается в подкожно-жировом слое, фиксируется над апоневрозом и мышцами. При "натяжном" варианте предварительно производиться пластика грыжевых ворот, сетка укладывается поверх швов. При "ненатяжном" способе сетка укладывается и фиксируется без натяжения к апоневрозу по периметру П-образными швами.


    1. Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика: В условиях пневмоперитонеума брюшина рассекается ножницами П-образно или дугообразно, огибая латеральную и медиальную паховые ямки сверху. Далее брюшина отсепаровывается до лонной кости. Грыжевой мешок тупым путем отделяется от элементов семенного канатика и поперечной фасции. Для закрытия всех трех ямок (бедренной, латеральной и медиальной паховых) – потенциальных мест выхода грыж размеры сетки должны быть не менее 6 х 11 см. Сетка может быть наложена без кроя (при прямых паховых грыжах), или с предварительным кроем для провода ее под элементы семенного канатика. Фиксация протеза осуществляется герниостеплером танталовыми скрепками (10 штук) избегая повреждений подвздошных, нижних надчревных, тестикулярных сосудов, семявыносящего протока, мочевого пузыря.


    Под эндотрахеальным наркозом, в условиях напряженного карбоксиперитонеума, содержимое грыжевого мешка выводится в брюшную полость, сам мешок может не резецироваться. В брюшную полость вводится политетрафторэтиленовый имплантант, превышающий размеры грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру. Протез фиксируется поверх брюшины при помощи степлера с удлиненными до 4,8 мм скрепками по периметру. IОбщими абсолютными противопоказаниям являются: беременность; сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказано проведение общей анестезии и планового оперативного лечения. К относительным противопоказаниям можно отнести ожирение 3-4 степени, спаечный процесс в брюшной полости. При подозрении на спаечный процесс вопрос о возможности проведения операции должен решаться после выполнения диагностической лапароскопии. Наличие дополнительного специального оборудования позволяет проводить операции и в условиях спаечного процесса, однако риск развития интраоперационных осложнений при этом возрастает. IIК местным противопоказаниям следует отнести: ущемленные грыжи; скользящие; невправимые; гигантские паховые грыжи в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка. С увеличением опыта выполнения эндовидеохирургической гернеопластики становится возможным выполнение операций у пациентов с осложненными формами паховых грыж.


    Возникают из-за недостаточного закрытия грыжевых ворот вследствие смещения имплантата при не вполне надежной его фиксации, а так же при недостаточных размерах протеза. Возникают они как правило в течение первых трех недель после операции. В позднем периоде рецидивы более редки, т.к. успевший прорасти соединительной тканью протез надежно фиксируется в грыжевых воротах.

    Донецкий Национальный медицинский университет им.М.Горького
    Кафедра факультетской хирургии им. К.Т.Овнатаняна
    Доц. Греджев Ф.А.
    Донецк 2008

    Грыжей живота (hernia abdominalis) называют

    выхождение покрытых брюшиной внутренних органов
    через естественные или искусственные отверстия брюшной
    стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы
    тела или в другую полость.
    Обязательными компонентами истинной грыжи являются:
    1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной
    брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка - органы
    брюшной полости.
    Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в
    париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной)
    называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.

    Грыжевые ворота

    естественное или патологическое отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном
    футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

    Грыжевой мешок

    представляет собой часть париетальной брюшины,
    выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают
    устье - начальную часть мешка, шейку - узкий отдел
    мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки),
    тело - самую большую часть, находящуюся за пределами
    грыжевых ворот, и дно - дистальную часть мешка.
    Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным.

    Грыжевое содержимое

    внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка.
    Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке.
    Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой
    сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое
    содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые
    грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи)
    или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи).
    Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как
    ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника,
    некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних
    органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то
    такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом
    вправляются во время операции вследствие уменьшения объема
    брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

    Наружные грыжи живота

    Наружные грыжи живота встречаются у 3-4% всего
    населения. По происхождению различают врожденные и
    приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия
    (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления),
    грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения
    тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и
    ослабленных лиц). Кроме того, различают
    послеоперационные и травматические грыжи. В
    зависимости от анатомического расположения различают
    грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

    Внутренние грыжи живота












    кишки вправо и влево.







    Этиология и патогенез

    Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1
    года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего
    возраста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам
    достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте
    также отмечено увеличение числа больных с грыжами.
    Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%),
    бедренные (8%), пупочные (4%), а также
    послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи
    составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые
    грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.

    Предрасполагающие факторы

    К предрасполагающим факторам относят наследственность,
    возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого
    года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых
    людей), пол (особенности строения таза и большие размеры
    бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и
    образование пахового канала у мужчин), степень
    упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки,
    послеоперационные рубцы, паралич нервов,
    иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы
    способствуют ослаблению брюшной стенки.

    Производящие факторы

    Производящие факторы вызывают повышение
    внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый
    физический труд, трудные роды, затруднение
    мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие,
    способствующее повышению внутрибрюшного давления,
    может быть единственным и внезапным (подъем тяжести)
    или часто повторяющимся (кашель).

    Причиной образования врожденной грыжи является
    недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде:
    эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа
    (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного
    отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые
    ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического
    усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.
    При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние
    органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем
    через наружное (бедренный канал, паховый канал).

    (общие принципы)

    Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи
    при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного.
    Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного
    вправления.
    Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах,
    остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают
    сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки
    и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.
    Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном
    положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при
    больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания
    выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и
    притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не
    содержащий газа.
    При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию
    имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции - большой сальник).
    В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В
    момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.
    После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют
    размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец
    исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов - симптом
    кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота.
    При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят
    рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

    Лечение (общие принципы)

    Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в
    применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У
    взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают
    больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных
    противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в
    стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные
    новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов
    в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот.
    Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его
    ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений
    между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой
    грыжи.
    Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых
    осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.
    При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием,
    грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют
    содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку
    грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых
    ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами.
    Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.
    Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении
    гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении,
    регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия
    физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в
    целом.
    Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и
    проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы
    профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого
    возраста.

    Паховые грыжи

    Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных
    с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90-97%.
    Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

    Эмбриологические сведения

    С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского
    пола начинается процесс опускания яичек. В области
    внутреннего пахового кольца образуется выпячивание
    пристеночной брюшины - влагалищный отросток
    брюшины. В последующие месяцы внутриутробного
    развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула
    брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички
    начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения
    ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток
    брюшины зарастает. При незаращении его образуется
    врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения
    влагалищного отростка брюшины на отдельных участках
    его возникают водянки семенного канатика (фуниколоцеле).

    Анатомия паховой области

    При осмотре передней брюшной стенки изнутри со
    стороны брюшной полости можно увидеть пять складок
    брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами
    выхождения грыж. Наружная паховая ямка является
    внутренним отверстим пахового канала, она проецируется
    примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на
    1,0- 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет
    щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным
    канатиком, у женщин - круглой связкой матки. Паховый
    канал проходит наискось под углом к паховой связке и у
    мужчин имеет длину 4,0-4,5 см.

    Паховый канал и паховый промежуток

    Стенки пахового канала образованы: Передняя - апоневрозом наружной косой
    мышцы живота, нижняя - паховой связкой, задняя - поперечной фасцией
    живота, верхняя - свободными краями внутренней косой и поперечной мышц
    живота.
    Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками
    апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к
    лонному бугорку, другая - к лонному сращению. Величина наружного отверстия
    пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2-3,0см,
    продольный - 2,3-3,0см. У женщин наружное отверстие пахового канала
    несколько меньше, чем у мужчин.
    Внутренняя косая и поперечные мышцы живота, располагаясь в желобке
    паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него,
    образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового
    промежутка: снизу - паховая связка, сверху - края внутренней косой и
    поперечной мышц живота, с медиальной стороны - наружный край прямой
    мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную,
    веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового
    промежутка свидетельствует о слабости паховой области.
    На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция
    воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую
    влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.
    Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала
    разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая
    теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

    Врожденные паховые грыжи

    Если влагалищный отросток брюшины остается полностью
    незаращенным, то его полость свободно сообщается с
    полостью брюшины. В дальнейшем формируется
    врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный
    отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые
    грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%).
    Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи
    (около 10-12%).

    Приобретенные паховые грыжи

    Приобретенные паховые грыжи. Различают косую
    паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа
    проходит через наружную паховую ямку, прямая -
    через медиальную. При канальной форме дно
    грыжевого мешка доходит до наружного отверстия
    пахового канала. При канатиковой форме грыжа
    выходит через наружное отверстие пахового канала и
    располагается на различной высоте семенного канатика.
    При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в
    мошонку, растягивая ее.

    Скользящие паховые грыжи

    образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого
    мешка является орган, частично покрытый брюшиной,
    например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой
    мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только
    теми сегментами соскользнувшего органа, который не
    покрыт брюшиной.
    Скользящие грыжи составляют 1,0-1,5% всех паховых
    грыж. Они возникают вследствие механического стягивания
    брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов
    кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
    Необходимо знать анатомические особенности скользящей
    грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо
    грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

    Клиническая картина и диагностика паховых грыж

    Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является
    анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения
    или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при
    натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление - в
    горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство
    неудобства при ходьбе.
    Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии
    паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно
    определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия
    пахового канала производят в горизонтальном положении больного после
    вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем,
    инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового
    канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме
    поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца.
    При ослаблении задней стенки паховго канала можно свободно завести кончик
    пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при
    хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота.

    Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных
    канатиков, яичек и придатков яичек).

    Осмотр больного

    Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об
    асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной
    стенки можно определить его размеры и форму.
    Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала
    производят в горизонтальном положении больного после вправления
    содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем,
    инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие
    пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного
    бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин
    пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки паховго
    канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь
    лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней
    стенке, образованной поперечной фасцией живота.
    Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала.
    Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация
    семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

    Осмотр больного

    Диагностика паховых грыж у женщин основывается на
    осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное
    отверстие пахового канала практически невозможно.
    У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты
    круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В
    отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при
    горизонтальном положении больной, перкуторный звук над
    ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

    Дифференциальная диагностика

    Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также
    бедренной грыжи.
    Гидроцеле имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование
    нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров,
    достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено
    при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть
    тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является
    диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью
    фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое
    образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет
    иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли,
    сальник не пропускают световые лучи.
    Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в
    вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в
    мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно
    обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены
    легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.
    Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при (давлении яичковой
    вены опухолью нижнего полюса почки.

    Лечение

    Основным методом является хирургическое лечение.
    Главная цель операции - пластика пахового канала.
    Операцию проводят по этапам. Первый этап -
    формирование доступа к паховому каналу: в паховой
    области производят косой разрез параллельно и выше
    паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости
    до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы
    живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и
    поперечной мышц, нижний - от семенного канатика,
    обнажая при этом желоб паховой связки до лонного
    бугорка.
    Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок;
    Третьим этапом - ушивают глубокое паховое кольцо до
    нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см)
    Четвертый этап - собственно пластика пахового канала.

    Доступ при паховой грыже

    При выборе метода пластики пахового канала следует
    учитывать, что основной причиной образования паховых
    грыж является слабость его задней стенки.
    При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж
    (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные)
    должна быть выполнена пластика задней стенки пахового
    канала.
    Укрепление передней его стенки с обязательным ушиванием
    глубокого кольца до нормальных размеров может быть
    применено у детей и молодых мужчин при небольших
    косых паховых грыжах.

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Этапы грыжесечения

    Способы пластики пахового канала

    Способ Боброва - Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над
    семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной
    мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы
    живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким
    образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.
    Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления
    грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую
    и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик
    укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует
    восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой
    мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.
    Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в
    создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы
    живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к
    верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной
    мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до
    предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной
    косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута
    апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через
    мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы
    его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик
    укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

    Бедренные грыжи

    Бедренные грыжи располагаются на бедре в области
    бедренного треугольника и составляют 5-8% всех
    грыж живота.
    Особенно часто бедренные грыжи возникают у
    женщин, что объясняют большей выраженностью
    мышечной и сосудистой лакун и меньшей
    прочностью паховой связки.

    Анатомия бедренных грыж

    Между паховой связкой и костями таза расположено
    пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой
    фасцией на две лакуны - мышечную и сосудистую. В
    мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и
    бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная
    артерия с бедренной веной.
    Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется
    промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью
    и лимфатическим узлом Пирогова - Розенмюллера. Этот
    промежуток называют бедренным кольцом, через которое
    выходит бедренная грыжа.
    Границы бедренного кольца: сверху - паховая связка; снизу -
    гребешок лобковой кости; снаружи - бедренная вена; к
    середине - лакунарная (жимбернатова) связка.
    В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он
    образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная
    ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием
    бедренного канала.

    Клиническая картина и диагностика

    Характерным признаком бедренной грыжи является
    выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в
    виде полусферического образования небольшого
    размера, расположенного под паховой связкой
    кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое
    выпячивание поднимается кверху и располагается
    над паховой связкой.

    Дифференциальная диагностика

    Бедренную грыжу дифференцируют от паховой
    грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть
    приняты липомы, располагающиеся в верхнем
    отделе бедренного треугольника. Липома имеет
    дольчатое строение, не связана с наружным
    отверстием бедренного канала. Симулировать
    бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические
    узлы в области бедренного треугольника
    (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы).

    Лечение бедренных грыж

    Способ Бассини: разрез делают параллельно паховой связке и
    ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота
    закрывают путем сшивания паховой и верхней лобковой связок.
    Накладывают 3-4 шва. Вторым рядом швов между
    серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой
    фасцией ушивают бедренный канал.
    Способ Руджи - Парлавеччио: разрез делают, как при паховой
    грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота.
    Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию
    в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную
    клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок
    выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и
    удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания
    внутренней косой, поперечной мышцы, верхнего края
    поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками.
    Пластику передней стенки пахового канала производят путем
    дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

    Пупочные грыжи

    Пупочной грыжей называют выхождение органов
    брюшной полости через дефект брюшной стенки в
    области пупка. Наибольшая заболеваемость
    наблюдается среди детей раннего возраста и лиц в
    возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа
    встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с
    растяжением пупочного кольца во время
    беременности.

    Лечение пупочных грыж

    Только хирургическое - аутопластика брюшной стенки по
    методу Сапежко или Мейо.
    Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной
    стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой
    стороны - задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы
    живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических
    лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут,
    расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде
    дубликатуры.
    Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу
    вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого
    мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении
    двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку
    влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев.
    Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под
    верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами
    подшивают к нижнему лоскуту.

    Доступы при пупочных грыжах

    Метод Сапежко

    Метод Мейо

    Грыжи белой линии живота

    Грыжи белой линии живота могут быть
    надпупочными, околопупочными и подпупочными.
    Последние встречаются крайне редко.
    Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от
    пупка.
    Характерно наличие боли в эпигастральной области,
    усиливающейся после приема пищи, при повышении
    внутрибрюшного давления. При обследовании
    больного обнаруживают типичные для грыж
    симптомы. Необходимо провести исследования для
    выявления заболеваний, сопровождающихся болями
    в эпигастральной области.

    Лечение грыж белой линии живота

    Операция заключается в закрытии отверстия в
    апоневрозе кисетным швом или отдельными
    узловыми швами. При сопутствующем грыже
    расхождении прямых мышцу живота применяют
    метод Напалкова - рассекают влагалища прямых
    мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают
    сначала внутренние, а затем наружные края листков
    рассеченных влагалищ. Таким образом создают
    удвоение белой линии живота.

    Редкие виды грыж живота

    Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через
    отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная
    липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного
    уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных
    рентгенографии мечевидного отростка.
    Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части
    апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной
    (спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью
    поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит
    через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и
    располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде
    интерстициальной грыжи (между мышцами брюшной стенки). Часто
    осложняется ущемлением. Диагностика трудна, следует дифференцировать от
    опухолей и заболеваний внутренних органов.
    Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и
    нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной
    кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi).
    Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к ущемлению. Их
    следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.

    Редкие виды грыж живота

    Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с
    сосудистонервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное
    отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется на внутренней
    поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых женщин
    вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших
    размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу.
    Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа
    выходит через пузырно-маточное углубление (excavaflo vesicouterina) брюшины
    в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа
    выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina),
    проходит кзади от межседалищиой линии через щели в мышце, поднимающей
    задний проход, и выходит в подкожную жировую клетчатку, располагается
    спереди или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще
    наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой
    пузырь, половые органы. Переднюю промежностную грыжу у женщин
    необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также выходит в
    большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через
    влагалище; грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать
    между влагалищем и седалищной костью.
    Седалищные грыжи могут выходить через большое или малое седалищное
    отверстие. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной
    мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание
    находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут
    иррадиироватъ по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у
    женщин. Содержимым грыжи могут быть тонкая кишка, большой сальник.

    Осложнения наружных грыж живота

    Ущемление грыжи является самым частым и
    опасным осложнением, требующим немедленного
    хирургического лечения.
    Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются
    сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка
    в грыжевых воротах).
    Ущемление органов в самом грыжевом мешке
    возможно в одной из камер грыжевого мешка, при
    наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при
    сращении их друг с другом и с грыжевым мешком
    (при невправимых грыжах).

    По механизму возникновения различают:

    Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения
    внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле,
    натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в
    результате чего грыжевой мешок выходит больше, чем обычно,
    внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее
    состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов
    происходит снаружи.
    Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста.
    Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в
    приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит
    сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на
    содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению
    присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма
    ущемления.
    Смешанное

    Патологоанатомическая картина

    В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение,
    вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки,
    ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода).
    Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается
    прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со
    слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области
    странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим
    кольцом.
    С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют,
    наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает синечерный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния.
    Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.
    Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым
    запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием
    каловой флегмоны и перитонита.
    Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером
    странгуляционной непроходимости кишечника.

    Клиническая картина и диагностика

    Клинические проявления ущемления грыжи зависят
    от формы ущемления, ущемленного органа,
    времени, прошедшего с момента ущемления.
    Основными симптомами ущемленной грыжи
    являются боль в области грыжи и невправимость
    свободно вправляющейся ранее грыжи.

    Клиническая картина и диагностика

    Интенсивность болей различная, резкая боль может
    вызвать шоковое состояние. Местными признаками
    ущемления грыжи являются резкая болезненность
    при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого
    выпячивания. Симптом кашлевого толчка
    отрицательный. При перкуссии определяют
    притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок
    содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду.
    Если в грыжевом мешке находится кишка,
    содержащая газ, то определяют тимпанический
    перкуторный звук.

    Клиническая картина и диагностика

    Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением
    внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При
    ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на
    фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной (давлением сосудов и
    нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль,
    связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов,
    возможна рвота. Без срочного хирургического лечения состояние больного
    быстро ухудшается: появляются отечность, гиперемия кожи в области
    грыжевого выпячивания, развивается флегмона.
    Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда
    в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная
    (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в
    большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в
    кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это
    время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще
    жизнеспособными.
    Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда
    ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии
    прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах,
    реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном
    участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и
    перфорации кишки.

    Лечение ущемленных грыж

    При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят
    так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой
    мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную
    полость. Операцию проводят в несколько этапов.
    Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и
    обнажение грыжевого мешка.
    Второй этап - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.
    Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных
    органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой
    салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия
    грыжевого мешка.
    Третий этап - рассечение ущемляющего кольца под контролем
    зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.
    Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных
    органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными
    критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление
    нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки,
    отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом,
    восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными
    признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска,
    тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации
    сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

    Лечение ущемленных грыж

    Пятый этап - резекция нежизнеспособной петли
    кишки. От видимой со стороны серозного покрова
    границы некроза резецируют не менее 30-40 см
    приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего
    отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении
    в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных
    гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки
    кишки.
    При ущемлении скользящей грыжи необходимо
    определить жизнеспособность части органа, не
    покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой
    кишки производят резекцию правой половины толстой
    кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При
    некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция
    измененной части пузыря с наложением
    эпицистостомы.
    Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе
    метода пластики следует отдать предпочтение
    наиболее простому.

    Прогноз

    Послеоперационная летальность возрастает по мере
    удлинения времени, прошедшего с момента
    ущемления до операции, и составляет в первые 6ч -
    1,1%, в сроки от 6 до 24 ч - 2,1%, позже 24 ч -
    8,2%; после резекции кишки летальность равна 16%,
    при флегмоне грыжи - 24%.

    Осложнения самостоятельно вправившихся и насильственно вправленных ущемленных грыж

    Больной с ущемленной самопроизвольно
    вправившейся грыжей должен быть
    госпитализирован в хирургическое отделение.
    Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная
    кишка может стать источником перитонита или
    внутрикишечного кровотечения.

    Невправимость

    Обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений
    внутренних органов между собой и с грыжевым мешком,
    образовавшихся вследствие их травматизации и асептического
    воспаления.
    Невправимость может быть частичной, когда одна часть
    содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая
    остается невправимой. Развитию невправимости способствует
    длительное ношение бандажа.
    Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и
    послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимые
    грыжи бывают многомерными. Вследствие развития
    множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая
    грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер
    грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости
    кишечника.

    Копростаз

    Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это
    осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка
    является толстая кишка. Копростаз развивается в результате
    расстройства моторной функции кишечника. Его развитию
    способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ
    жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных
    больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у
    женщин - при пупочных.
    Основными симптомами являются упорные запоры, боли в
    животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно
    увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми
    массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено,
    тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка
    положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

    Профилактика осложнений

    заключается в хирургическом лечении всех больных
    с грыжами в плановом порядке до развития
    осложнений. Наличие грыжи является показанием к
    операции.

    Внутренние грыжи живота

    Внутренними грыжами живота называют перемещение органов
    брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной
    брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В
    эмбриональный период развития в результате поворота первичной
    кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее
    дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior - карман
    Трейтца). Это углубление может стать грыжевыми воротами с
    образованием внутренней ущемленной грыжи.
    Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior)
    называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого
    углубления могут проникать между пластинами брыжейки ободочной
    кишки вправо и влево.
    Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы
    брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus
    ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или в области
    брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).
    Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во
    время операции щели в брыжейках, большом сальнике.
    Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости
    кишечника, по поводу которой больных и оперируют.

    Лечение внутренних грыж

    Применяют общие принципы лечения острой
    непроходимости кишечника. Во время операции
    тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на
    ощупь определяют отсутствие пульсации крупного
    сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии).
    Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых
    участках. После осторожного освобождения и
    перемещения кишечных петель из грыжевого мешка
    его ушивают. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
    ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

    Определение

    Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа,
    рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной
    полости выходят за пределы брюшной стенки в области
    рубца, образовавшегося после хирургической операции.
    После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%.

    Причины появления послеоперационной грыжи

    Послеоперационная грыжа является следствием ранее
    выполненного оперативного вмешательства.
    Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области
    послеоперационного рубца
    Определяющими причинами для ее развития служат:
    –
    –
    –
    –
    –
    –
    –
    –
    нагноение и расхождение послеоперационных ран
    неоднократные релапаротомии
    лапаростомия
    тампонада брюшной полости
    перитонит
    неправильный оперативный доступ
    погрешности хирургической техники
    ранняя физическая нагрузка

    Предрасполагающие факторы развития вентральных грыж

    Избыточная масса тела
    Пожилой и старческий возраст
    Бронхит, пневмония после операции
    Рвота
    Запор
    Метеоризм (вздутие живота)
    Угнетение защитных и регенераторных
    возможностей организма

    Наиболее часто послеоперационными
    грыжами осложняются операции,
    проведенные в экстренном или
    срочном порядке.
    В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время на
    проведение соответствующей предоперационной
    подготовки.
    Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к
    нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа
    кишечного содержимого), а значит к повышению
    внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных
    функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе
    формирования послеоперационного рубца.

    Классификация послеоперационных грыж

    Егиев В. Н., 2002 г.:
    – Малые (занимают 1 область передней брюшной
    стенки)
    – Средние (занимают 2 области)
    – Большие (занимают 3 области)
    – Гигантские (занимают более 3 областей)
    Яцентюк М. Н., 1978 г.:
    –
    –
    –
    –
    –
    Малые – до 5 см.
    Средние – от 6 до 15 см.
    Большие – от 16 до 25 см.
    Огромные – от 26 до 40 см.
    Гигантские – свыше 40см.

    Классификация
    вентральных
    грыж

    Классификация МКБ-10

    K43.0
    Грыжa передней брюшной стенки
    без гaнгрены: вызывaющaя
    непроходимость, ущемленнaя,
    невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя
    K43.1
    Грыжа передней брюшной стенки с
    гангреной, гaнгренознaя грыжa
    передней брюшной стенки
    K43.9
    Грыжа передней брюшной стенки
    без непроходимости или гангрены

    Пример грыжи с трофическими изменениями

    Трофические изменения тканей в области
    гигантских размеров послеоперационной грыжи
    передней брюшной стенки.

    SWR-классификация

    S (size)-локализация грыжи
    M
    Медиальное расположение
    L
    Латеральное расположение
    ML
    Сочетанное расположение
    W (windlas)- размер грыжевых ворот
    W1
    До 5 см.
    W2
    От 5 до 10 см.
    W3
    От 10 до 15 см.
    W4
    Более 15 см.
    R (relapse)- рецидив
    R1
    Первый рецидив
    R2
    Второй рецидив и т.д.
    Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней
    брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив),
    расположенная медиально- К43.1 MW4R2

    А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа. В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой подвздошной

    области.

    А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом подреберье. Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная

    грыжа.

    А - Больная И. Обширная правосторонняя поясничная послеоперационная грыжа. Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная

    грыжа.

    А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи правого подреберья и эпигастрия. Б – Больная Я. Обширные

    множественные послеоперационные
    грыжи правой подвздошной, околопупочной и левой
    подвздошной областей.
    А
    Б

    А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа. Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.

    А - Больной М. Обширная верхне-срединная послеоперационная грыжа. Б - Больной О. Обширная срединная послеоперационная грыжа.

    Симптомы вентральных грыж

    Определяется выпячивание в области
    послеоперационного рубца, увеличивающееся при
    натуживании и в положении стоя, уменьшающееся
    в положении лежа.
    Иногда при наличии большого подкожного
    кармана, выпячивание может находиться
    несколько в стороне от кожного рубца.

    Осложнения послеоперационных грыж

    Основными осложнениями послеоперационной
    грыжи являются:
    –
    –
    –
    –
    –
    Нарушение стула
    Кишечная непроходимость
    Ущемление грыжи
    Новообразования грыжи
    Метеоризм и т.д.
    Но даже при отсутствии выше перечисленных
    опасных для жизни осложнений,
    послеоперационные грыжи приводят к снижению
    трудовой и физической активности, нарушению
    качества жизни!!!

    Осложнения грыж

    Ущемление
    –
    –
    –
    –
    Паховые – 57,3%
    Бедренные – 31%
    Пупочные – 6%
    Грыжи белой линии – 3%
    – Послеоперационные – 2,2%
    – Другие локализации – 0,5%
    Воспаление
    Повреждение
    Новообразования

    Клиника ущемления грыжи

    Резкая боль.
    Невправимость.
    Напряжение и увеличение размеров.
    Отрицательный симптом «кашлевого толчка».
    Симптомы ОКН.
    Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
    В моче – белок, выщелоченные эритроциты,
    цилиндры (токсический нефрит).
    8. данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной.
    полости
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    7.

    Методы лечения

    Только хирургически!!! (герниопластика)
    1.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот
    собственными тканями - натяжная пластика. (практически не
    применяется)
    2.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми
    трансплантатами - ненатяжная пластика (пластика по
    Лихтенштейну).
    Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого
    возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по
    данным литературы составляет 0,1-1%.

    Оперативное лечение

    1 этап Оперативный доступ:
    Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением
    послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.
    Выбор доступа:
    – Эпигастральная область- продольные доступы
    – Мезогастрий - поперечные разрезы
    – Гипогастральная область - поперечные или Тобразные (при ожирении удаляется подкожный
    жировой фартук).
    Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и
    краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом
    слое.

    Оперативные доступы

    Форма и
    направление
    кожных разрезов
    при
    послеоперационных
    грыжах различной
    локализации.

    Оперативное лечение

    2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение
    органов брюшной полости от его стенок.
    Операции при послеоперационных грыжах следует
    производить только внутрибрюшинным способом, что
    позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и
    краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника
    и сальник, отделить их или частично резецировать,
    уменьшая тем самым опасность возникновения ранней
    послеоперационной спаечной непроходимости.

    Иссечение грыжевого мешка

    При обширных и гигантских послеоперационных
    грыжах грыжевой мешок нецелесообразно
    иссекать полностью, так как его части, в
    комбинации с дополнительными пластическими
    материалами, можно использовать для пластики
    грыжевого дефекта.
    При малых и средних грыжах, когда грыжевые
    ворота невелики и их края могут быть сведены в
    дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой
    мешок иссекают полностью по всей окружности.

    Мобилизация и иссечение краёв грыжевых ворот

    Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно
    имеют неправильную форму, могут быть разделены
    плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки.
    Во время операции следует рассечь все перегородки и
    придать грыжевым воротам вид овала.
    Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или
    совсем не срастается, так как она бедна кровеносными
    сосудами.
    Использование рубцовых тканей для пластики почти
    неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому
    рубцовые ткани в зоне пластики следует по
    возможности иссекать!!!

    Ушивание послеоперационной раны

    Производят после тщательного промывания
    антисептическим раствором.
    Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки
    жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми
    швами сопоставляют клетчатку и кожу.
    Обязательным является дренирование раны
    резиновыми полосками на одни сутки или вакуумдренаж.

    Пластика брюшной стенки

    Аутопластика
    Аллопластика
    Среди аутопластических методов оперативного
    лечения послеоперационных грыж наибольшее
    распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая
    пластики, в основном, способы:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    Мартынова
    Напалкова
    Сапежко
    Мейо
    Сабанеева–Монакова.

    Аутопластика по Мартынову

    Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.

    Ущемленная вентральная грыжа. Пластика по Сапежко.

    А - накладываются П-образные швы, при этом
    правый листок апоневроза подводится под левый.
    Б - накладывается второй ряд узловых швов с
    образованием дупликатуры.

    Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова. Наложение П-образных швов

    Пластика грыжевых ворот по способу
    Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов
    Создают дубликатуру из
    лоскутов апоневроза белой
    линии живота в вертикальном
    направлении путем
    накладывания вначале 2-4
    П-образных швов, подобно
    тому как это производится при
    способе Мейо, с
    последующим подшиванием
    узловыми швами края
    свободного лоскута
    апоневроза к передней стенке
    влагалища прямой мышцы
    живота.

    Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки по методике Воронина-Смирнова

    Аллопластические способы операций

    С использованием трансплантатов
    При послеоперационных вентральных грыжах в
    каждом конкретном случае предусматривают
    максимально возможное использование
    собственных тканей больного (мышцы,
    апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части
    грыжевого мешка).
    Существуют несколько
    способов применения
    трансплантатов.

    Способ 1 («Onlay-техника»)

    Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием
    трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого
    дефекта сшивают узловыми швами до плотного
    соприкосновения или в дубликатуру.
    Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического
    слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8–10
    см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат,
    укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки

    Трансплантат
    расположен
    спереди мышечноапоневротического
    слоя
    1 - кожа и
    подкожная
    клетчатка
    2 - мышечноапоневротический
    слой
    3 - брюшина
    4 – трансплантат.

    Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»).

    Способ 2 («Inlay-техника»)

    С помощью трансплантата укрепляют широкую
    площадь брюшной стенки изнутри, между
    брюшиной и мышечным слоем.
    После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов
    брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя
    на протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над
    брюшиной располагают трансплантат, один край которого
    фиксируется П-образными швами к мышечноапоневротическому слою изнутри.
    Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы
    после сведения краёв грыжевого дефекта над
    трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой,
    «не парусила».

    Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. «Inlay-техника»

    Трансплантат расположен позади
    мышечно-апоневротического слоя
    1 – кожа и подкожная
    клетчатка
    2 – мышечноапоневротический слой
    3 – брюшина
    4 – трансплантат

    Способ 3 («Sublay- техника»)

    Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами
    края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
    грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута
    шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру
    грыжевых ворот.
    С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его
    края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают
    брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей
    его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат,
    поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого
    мешка.

    Аллопластика передней брюшной стенки «Sublay- техника»

    Трансплантат расположен между листками
    грыжевого мешка:
    1 - кожа и ПЖК
    2 - мышечноапоневротический
    слой
    3 - брюшина
    4 - трансплантат

    Осложнения послеоперационного периода

    Ранний послеоперационный период:
    Нагноение раны
    Пневмония
    Скопление серозной жидкости
    Тромбофлебит нижних конечностей
    Поздний послеоперационный период:
    Рецидив заболевания
    Грыжи другой локализации

    Клинические примеры герниопластики

    Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа
    живота. А – до операции; Б – через 3 года после
    операции.

    Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 6 лет после операции.

    Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 2 года после операции.

    Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 1,5 года после операции.

    Обширная послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции.

    Способы пластики при гигантских грыжах с дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2

    Способ В.Н. Янова:
    а – пунктиром показан первый
    вариант срединного и
    параректального разрезов;
    б – пунктиром показан второй
    вариант срединного и
    параректального разрезов;
    в – непрерывное шнурование
    аутодермальной полоской краёв
    апоневроза белой линии живота;
    г – срединная лапаротомная
    рана ушита, параректальные
    лапаротомные раны закрыты
    удвоенными аутодермальными
    трансплантатами.

    Способ В.Н. Янова
    Аутодермальную полоску
    проводят через мышечноапоневротические края
    грыжевого дефекта на
    расстоянии 3-5 см от края
    грыжевых ворот путем ее
    вплетения в грыжевые
    ворота в виде шва с
    последующим
    расправлением и
    сшиванием отдельных
    стежков полоски
    адаптирующими швами с
    формированием каркаса
    из аутодермальной
    полоски в виде решетки.

    Способ В.Н. Янова
    Отличающийся тем,
    что аутодермальную
    полоску вплетают в
    края грыжевых ворот
    по типу шнурования,
    с проведением
    полоски изнутри
    кнаружи.

    Лапароскопическая герниопластика

    Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в
    проведении операции с использованием небольшого доступа
    (в виде прокола диаметром около 2 см).
    Операция выполняется с помощью лапароскопической
    техники.
    Этот метод имеет преимущество не только в использовании
    более малого разреза, но и в меньшей степени
    травматизации тканей пациента и меньшей частоте
    осложнений во время и после операций. Недостатком
    метода является выполнение лапароскопической операции
    под общим наркозом.

    Профилактика

    Ношение бандажа после операции на брюшной
    полости
    Правильное питание
    Нормализация веса
    Ограничение физических
    нагрузок после операции

    Подобные документы

      Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

      реферат, добавлен 11.02.2015

      Причины и факторы грыж передней стенки живота, основные осложнения при их возникновении. Современные методы хирургического вмешательства для лечения заболевания: трансабдоминальная предбрюшинная пластика, тотальная экстраперитонеальная герниопластика.

      курсовая работа, добавлен 15.06.2015

      Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.

      дипломная работа, добавлен 19.11.2014

      Этиология и механизмы развития боковых грыж живота. Диагностика анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Сравнение результатов лечения и качество жизни больных с послеоперационными грыжами после проведения эндопротезирования и аутопластики.

      курсовая работа, добавлен 10.02.2014

      Границы и области передней брюшной стенки. Деление живота на отделы и области. Кровоснабжение прямых мышц живота: подвздошная, надчеревная и внутренняя грудная артерия. Лимфатические сосуды и иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки.

      Границы и области передней брюшной стенки. Поверхностный, средний и глубокий слои передней брюшной стенки. Кровоснабжение и лимфатические сосуды поверхностного слоя. Иннервация и основные сосуды прямой мышцы живота. Паховый треугольник и его строение.

      презентация, добавлен 10.12.2015

      Границы и области передней брюшной стенки, ее структура и особенности мышечной ткани. Слои: поверхностный, средний и глубокий. Мошонка как выпячивание передней брюшной стенки, имеющее две разобщенные камеры для мужских половых желез, ее функции.

      презентация, добавлен 25.04.2016

      Осложнения при операциях по поводу паховых и бедренных грыж: невправимость, ущемление, воспаление, трaвматические повреждения. Копростаз в грыже или хроническая кишечная непроходимость. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого. Лечение ущемленых грыж.

      презентация, добавлен 02.11.2015

      Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.

      реферат, добавлен 10.06.2010

      Грыжа спигелиевой линии живота как выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота, встречающейся с частотой, не превышающей 1%. Знакомство с причинами появления запирательных и поясничных грыж.

    Техника продаж
    Самое интересное:
    Толкование библии, книга второзаконие е обращение Моисея к Израилю
    Бухучет инфо Заполнение гтд по импорту в 1с 8
    УПП: история одного внедрения